O Exame de Eletroneuromiografia

O que é Eletroneuromiografia?

A eletroneuromiografia é o registro da atividade elétrica dos nervos e músculos.

Como o exame é feito

O exame é composto por duas partes: O estudo da Condução Nervosa e a Eletromiografia.

Na primeira parte do exame, "O Estudo da Condução Nervosa" são aplicados estímulos elétricos de baixa intensidade em alguns nervos e na segunda parte do exame "A Eletromiografia" é colocada uma agulha muito fina e delicada em alguns músculos para avaliar o sinal gerado pelos próprios músculos.

Para que o exame seja realizado de forma adequada é necessária a avaliação SEMPRE dos dois membros (superiores ou inferiores) não sendo recomendável a avaliação apenas de um membro.

Importância do Exame de Eletroneuromiografia. O que o exame avalia?

O exame de eletroneuromiografia avalia essencialmente o sistema nervoso periférico que é composto pelas células do corno anterior da medula espinhal, raízes nervosas da coluna vertebral, nervos periféricos, junção neuromuscular e músculos.

Trata-se de um exame insubstituível no diagnóstico de algumas doenças. Sua realização é imprescindível na avaliação das polineuropatias (doença difusa dos nervos), das miopatias (doenças dos músculos), nas doenças da junção neuromuscular (miastenia gravis, Sd. Eaton-Lambert), nas lesões acidentais ou traumáticas dos nervos periféricos, raízes nervosas e feixes nervosos (neuropatias, radiculopatias, plexopatias), entre outras.

As duas etapas do exame e o que elas avaliam serão detalhadas logo abaixo:

1ª etapa do exame: O estudo da condução nervosa:

Nesta etapa do exame é avaliada a resposta dos nervos periféricos através da realização de estímulos elétricos com registro das respostas destes nervos através de eletrodos colocados em pontos específicos do trajeto do nervo a ser estudado.

Figura 1. Exemplo de colocação de eletrodos e locais de estímulo para estudo do nervo ulnar

Pela resposta obtida é possível calcular vários parâmetros como latência das respostas (tempo entre o estímulo e a resposta nervosa), amplitude e velocidades das respostas.

Estes parâmetros são muito importantes para entendermos o que está acontecendo com o nervo. È possível avaliar, por exemplo, se existe algum ponto de bloqueio ou lentificação na passagem do impulso elétrico, se a respostas estão dentro dos valores esperados ou não, o tipo de problema: se desmielinizante ou axonal, se as alterações são restritas a um nervo ou acometem vários nervos, entre outras informações.

Figura 2: Exemplo de resposta de um nervo motor normal

Nesta etapa também são realizados os estudos das respostas tardias (ondas F e respostas H).

Estas respostas podem ser muito importantes na avaliação de algumas patologias dos nervos e raízes nervosas.

2ª etapa do exame: A eletromiografia:

Nesta etapa é colocada uma agulha muito fina e delicada em alguns músculos e realizado o registro da atividade espontânea destes músculos durante a inserção da agulha e durante o repouso muscular, logo em seguida é avaliada a atividade do músculo durante a contração muscular.

Na eletromiografia não é usado nenhum tipo de estímulo elétrico e também não é injetada nenhuma substância pois, o objetivo é registrar apenas a atividade elétrica do próprio músculo.

Além de ser muito importante no diagnóstico das doenças do próprio músculo (miosites, distrofias,etc) a eletromiografia é muito importante na avaliação das doenças dos neurônios motores, raízes nervosas e nervos periféricos.

A eletromiografia é importante mesmo na suspeita de lesão apenas do nervo porque após a lesão de um nervo, os músculos por ele inervados sofrem um processo de desnervação.

Nas lesões agudas podem ser detectados potenciais precoces de desnervação que são as denominadas "fibrilações" ou "ondas positivas" e que começam a aparecer 2 a 3 semanas após a lesão nervosa.

Nas fases mais tardias observamos mudança na morfologia do sinal elétrico do músculo, com a presença dos chamados potenciais neurogênicos crônicos, maiores em tamanho e presentes em intervalos mais espaçados em relação ao que seria esperado em um músculo normal. Estas alterações são resultado da reinervação parcial do músculo afetado.

Figura 3: Exemplo de registro de um músculo normal em contração leve

Figura 4: Exemplo de registro de um músculo com desnervação parcial (presença de potenciais neurogênicos crônicos)

Através dos dados obtidos nesta etapa do exame é possível determinar:

• A integridade da fibra muscular ou seja, se existe alguma doença acometendo o próprio músculo (miopatia) ou o nervo responsável por ele.
• Determinar a intensidade do comprometimento.
• Estabelecer se a lesão é aguda, subaguda ou crônica.
• Estabelecer se a doença está ou não em atividade.

A partir dos dados registrados no estudo da condução nervosa e na eletromiografia são geradas tabelas com os valores obtidos.

As informações obtidas permitem diagnosticar uma grande variedade de doenças e lesões.

O exame dói?

A eletroneuromiografia é um exame talvez um pouco desagradável para alguns pacientes mas, trata-se de um exame bastante seguro e muito bem tolerado pela ampla maioria das pessoas, sendo realizado até mesmo em crianças.

Contraindicações para o exame

A principal contra-indicação para realização do exame é a presença de feridas extensas ou edema muito acentuado no membro (perna ou braço) onde o exame deve ser realizado. A presença de feridas (úlceras extensas) nos locais de colocação dos eletrodos pode dificultar ou mesmo impossibilitar a realização do exame.

A presença de próteses metálicas ou marca-passo e o uso de anticoagulantes não impossibilitam a realização do exame mas, o paciente deve sempre obrigatoriamente comunicar o médico responsável pela execução do exame.

Recomendações para o exame de eletroneuromiografia

• Não use qualquer tipo de creme (hidratantes ou qualquer outro creme) na pele no dia do exame (dificulta a colocação dos eletrodos).
• Alimente-se bem e normalmente (não é necessário jejum).
• Traga uma camiseta regata ou de manga curta caso o exame seja dos braços e um calção curto largo ("shorts") caso o exame seja das pernas.
• Traga todos os exames que já realizou para investigação do problema em questão: Raio X, Tomografia, Ressonância da coluna ou do membro afetado, eletroneuromiografias anteriores (se tiver).

No caso de lesão aguda do nervo é necessário aguardar pelo menos 3 semanas antes de realizar o exame.

Exemplos de patologias onde exame de eletroneuromiografia pode ser indicado : Neuropatias Periféricas; Síndrome do Túnel do Carpo; Radiculopatias; Hérnias de disco e Outras Doenças da Coluna Vertebral: (Espondilolistese, Espondiloartrose, Estenose de Canal Vertebral).

O que são Neuropatias Periféricas?

O corpo humano possui uma grande quantidade de nervos também chamados "nervos periféricos".

Figura 5. Exemplo de alguns nervos periféricos

Estes nervos podem ser afetados por doenças que acometem vários nervos em conjunto nas denominadas "polineuropatias" ou "multineuropatias" ou por lesões que afetam um determinado nervo isoladamente nas denominadas "mononeuropatias".

Sintomas

Os sintomas mais comuns nas doenças que afetam os nervos são:

• Dor
• Fraqueza ou perda de força na região acometida
• Alterações da sensibilidade como dormência, perda de sensibilidade ou sensações estranhas como formigamento, queimação ou sensação de choque
• Atrofia ou redução da massa muscular na região comprometida
• Causas ou Etiologias Principais

Existem várias doenças que podem comprometer os nervos periféricos. Citaremos abaixo apenas algumas:

• Diabetes (tipos I e II)
• Doenças da tireóide
• Doenças renais (nefropatias)
• Doenças do fígado (hepatopatias)
• Doenças do colágeno (Artrite Reumatóide, etc)
• Doenças infecciosas (hanseníase, hepatite, AIDS, etc)
• Doenças imunológicas/inflamatórias como Polirrradiculopatia Inflamatória Aguda Desmielinizante ou Síndrome de Guillain-Barré, Polirradiculopatia Inflamatória Crônica Desmielinizante (PIDC), entre outras.

Além destas doenças os nervos periféricos podem ser comprometidos:

• Pela manipulação desprotegida de agrotóxicos e outros produtos químicos,
• Pelo uso de algumas medicações (alguns quimioterápicos, isoniazida, amiodarona, entre outras)
• Pela falta de algumas vitaminas no organismo (má-absorção, alimentação inadequada)

Os nervos periféricos também podem lesados nas situações de trauma como acidentes automobilísticos, ferimentos por arma branca ou de fogo, fraturas, etc.

Também é comum a ocorrência de lesão do nervo pela compressão focal do nervo em determinados pontos vulneráveis do seu trajeto anatômico. Estas lesões geralmente são causadas pela predisposição anatômica individual, estiramento ou compressão do nervo por movimentos repetitivos ou apoio inadequado sobre os pontos de passagem do mesmo, entre outros fatores.

Veja abaixo alguns locais vulneráveis onde alguns nervos são susceptíveis à compressão:

• Punho : compressão do nervo mediano (síndrome do túnel do carpo)
• Punho: compressão do Nervo ulnar (síndrome do canal de Guyon
• Cotovelo: Nervo mediano no cotovelo (síndrome do pronador redondo)
• Cotovelo: Nervo Ulnar (síndrome do canal cubital)
• Joelho: Nervo fibular na cabeça da fíbula
• Coxa: Nervo cutâneo lateral da coxa no ligamento inguinal (meralgia parestésica)
• Coxa :Nervo ciático (Sd. Piriforme)
• Braço: Nervo radial na goteira do úmero
• Antebraço: Nervo interósseo posterior
• Tornozelo: Nervo tibial posterior (síndrome do túnel do tarso)
• Região torácica superior/ cervical: Compressão do tronco inferior do plexo braquial (Sd. do desfiladeiro torácico)

Diagnóstico das Neuropatias Periféricas: Importância da Eletroneuromiografia

A eletroneuromiografia é um exame fundamental para investigação das doenças que afetam os nervos periféricos. Ela vai avaliar:

Qual ou quais os nervos comprometidos

• Local do comprometimento
• Distribuição do comprometimento ou seja : se a doença está restrita a um nervo ou grupo de nervos ou se é difusa (atinge vários nervos de forma disseminada), se é simétrica ou assimétrica, proximal ou distal
• Padrão de comprometimento ou seja, se a lesão afeta apenas o envoltório do nervo (mielina) ou se afeta as suas fibras internas (axônios).
• A gravidade do problema
• Se as alterações são agudas, subagudas ou crônicas
• Se a lesão/doença ainda está em atividade ou não
• Se o problema é apenas do nervo ou se existe também comprometimento muscular associado

Tratamento das Neuropatias Periféricas

Não existe um tratamento único para o problema. Como vimos acima existem diferentes causas para o desenvolvimento de um problema no nervo. Para o tratamento adequado das neuropatias periféricas é necessário saber a causa do problema.

Quando a neuropatia é secundária a algum outro distúrbio metabólico que o paciente apresenta (por exemplo: diabetes descompensado, alterações hormonais, acúmulo de substâncias tóxicas no organismo pela filtração inadequada dos rins, etc) é necessário corrigir ou melhorar estes problemas.

Quando existe deficiência de alguma vitamina ou outro nutriente é necessário fazer a reposição do que está faltando.

Quando ela ocorre pela exposição a substâncias químicas, agrotóxicos ou medicações é necessário tentar identificar a substância que está acarretando o problema e quando possível, substituir ou suspender o uso.

Alguns pacientes com doenças inflamatórias ou imunológicas do próprio nervo (Sd Guillain Barré, PIDC, Neuropatia Motora Multifocal, entre outras doenças) podem necessitar o uso de Imunoglobulinas ou substâncias imunossupressoras.

Nas lesões por trauma ou compressão anatômica do nervo existe a possibilidade de tratamento conservador com fisioterapia, adaptações posturais, uso de órteses ou em algumas situações, pode ser necessário o tratamento cirúrgico.

No tratamento da dor, que quando secundária a doenças dos nervos periféricos é chamada de Dor Neuropática, o uso dos analgésicos comuns pode ser insatisfatório. Existem diversas medicações disponíveis no mercado que apresentam efeito mais adequado para este tipo de dor.

Em todos os pacientes a avaliação do tratamento precisa ser feita de maneira individualizada após o diagnóstico correto do problema.

O que é Síndrome do túnel do carpo?

O termo carpo vem do grego karpós, em latim carpus, que significa punho. O túnel do carpo é um canal fechado por ossos na face dorsal e por uma espécie de "membrana espessa" chamada ligamento transverso do carpo na face palmar da região do punho. Através deste canal estreito passam nove tendões juntamente com um dos principais nervos da mão chamado nervo mediano.

Figura 6: Anatomia do túnel do carpo

Figura 7: Corte transversal do túnel do carpo

Causas:

A síndrome do túnel do carpo (S.T.C.) ocorre pela compressão do nervo mediano na região do punho. Entre as causas mais freqüentes da síndrome estão:

• trabalhos manuais com movimentação repetitiva das mãos
• alterações hormonais como doenças da tireóide, diabetes, menopausa e gravidez
• doenças dos ossos ou articulações como fraturas dos ossos do punho, artrose e artrite reumatóide

Alguns pacientes podem desenvolver a síndrome sem que exista um motivo aparente, possivelmente porque possuem um canal mais estreito que a média da população.

Sintomas:

Os sintomas mais comuns são alterações na sensibilidade das mãos como sensação de dormência, formigamento ou queimação principalmente nos dedos polegar, indicador e médio; dor no punho que pode irradiar para a mão, antebraço, braço e ombro e sensação de fraqueza na mão.

Diagnóstico da Síndrome do Túnel do Carpo: A importância da Eletroneuromiografia

A eletromiografia é importante para confirmar o diagnóstico e excluir outras doenças que também podem causar dormência ou formigamento nas mãos e para ajudar na avaliação da gravidade do comprometimento.

Neste laboratório utilizamos a seguinte classificação eletrofisiológica de gravidade da S.T.C:

• Muito Leve ou Discreta: detectável somente através de técnicas de sensibilização ou análise comparativa;
• Leve: anormalidades restritas à condução nervosa sensitiva do nervo mediano;
• Moderada: anormalidades nas conduções sensitiva e motora do nervo mediano, sem desnervação muscular
• Acentuada ou Grave: potenciais sensitivos abolidos e/ou comprometimento motor significativo com sinais de desnervação muscular
• Extrema ou Muito Acentuada: inexcitabilidade elétrica e/ou desnervação muscular muito acentuada.

É importante salientar que na classificação de gravidade são considerados aspectos mensuráveis como tipos de fibras acometidas (sensitivas e/ou motoras), a presença ou não de desnervação muscular e a intensidade do comprometimento. Não se trata de uma classificação de dor. A experiência de dor é um fenômeno individual muito complexo, mediada por diversos fatores.

Tratamento

O tratamento da síndrome do túnel do carpo pode ser conservador através do uso de antiinflamatórios, correção dos fatores predisponentes e uso de órteses de punho ou pode ser cirúrgico.

A escolha do melhor tratamento é feita pelo médico assistente baseado na análise conjunta das informações fornecidas pela eletroneuromiografia com outros fatores como intensidade dos sintomas, necessidades profissionais do paciente, resposta ao tratamento conservador, etc).

O que é Radiculopatia?

Radiculopatia é o termo usado para designar a lesão ou patologia que afeta uma ou mais raízes nervosas da coluna vertebral.

Sinais e Sintomas:

Os principais sinais e sintomas das radiculopatias são:

• Dor cervical que irradia para o braço ou dor lombar que irradia para perna. Este tipo de dor muitas vezes é pior no membro (superior ou inferior) que na região da coluna afetada (cervical ouu lombar). Algumas vezes a dor pode piorar com a tosse, espirro, alongamento ou esforço para defecar.
• Sintomas sensitivos: formigamento, dormência ou perda da sensibilidade em uma região delimitada do braço ou da perna
• Fraqueza ou redução da força motora em alguns músculos
• Atrofia de alguns músculos ou grupos musculares
• Redução ou abolição de reflexos

Causas

As radiculopatias podem ser causadas por diversas etiologias como doenças inflamatórias, doenças virais (Herpes zoster, CMV,HIV, etc), doenças que causam isquemia do vasos que nutrem os nervos periféricos (vasculite, diabetes), entre outras.

Entretanto, as causas mais freqüentes de comprometimento radicular são as de origem compressiva, secundárias a patologias estruturais da coluna vertebral como hérnias de disco, espondiloartrose, estenose do canal vertebral, entre outras.

Tratamento

O tratamento das radiculopatias depende da etiologia ou seja, da identificação da causa do problema e deve ser determinado pela avaliação específica de cada caso.

Alguns casos podem receber tratamento conservador com o uso de medicações para alívio da dor, fisioterapia, correção postural entre outras medidas. Outras situações podem necessitar a descompressão cirúrgica.

O que é hérnia de disco?

A coluna vertebral é formada por estruturas ósseas denominadas vértebras que são separadas pelos discos intervertebrais.

Figura 8: Imagem das vértebras separadas pelos discos intervertebrais

Os discos intervetebrais atuam como um sistema de "amortecimento" de impacto entre outras funções. Eles são formados por uma substância central de consistência gelatinosa (núcleo pulposo) circundado por um anel fibroso (ânulo fibroso)

Entre as vértebras existem espaços onde passam as estruturas nervosas como o canal vertebral (onde passa e medula espinhal) e os forames ( espaços de onde saem as raízes nervosas).

A hérnia de disco intervertebral ou apenas "hérnia de disco" ocorre pela protrusão ou extrusão (saída parcial ou total) do núcleo pulposo causada pela ruptura do ânulo fibroso com extravasamento do material que ele continha.

Relação com as Radiculopatias

A hérnia de disco pode causar a compressão das estruturas nervosas (medula e raízes nervosas) no canal vertebral e/ou nos forames intervertebrais (raízes nervosas).

Estão entre as principais causas de lesão das raízes nervosas da coluna acarretando as denominadas radiculopatias.

Figura 9: hérnia de disco comprimindo a raiz nervosa.

Causas

Em alguns pacientes o disco intervertebral pode se romper devido ao desgaste ou degeneração causados pela idade, predisposição genética, excesso de peso, má-postura, atividades físicas esportivas ou laborais praticadas de forma inadequada ( por exemplo: atividades de impacto ou que envolvem levantamento de peso), traumas como quedas, acidentes automobilísticos, entre outros fatores.

Sintomas

Os sintomas da hérnia de disco são variáveis. Alguns pacientes podem ser assintomáticos, outros apresentar dor leve ou moderada , mas muitos pacientes apresentam dor de intensidade muito forte.

Quando ocorre a compressão da raiz nervosa podem ocorrer os sintomas já descritos no item: Radiculopatia : Sinais e Sintomas (se possível inserir link direto para este texto)

Doenças da Coluna Vertebral – Sintomas e Diagnóstico.

Além das hérnias de Disco outras doenças podem acometer a coluna vertebral podendo causar a compressão das raízes nervosas.

Entre algumas patologias comuns da coluna estão:

• Espondlilolistese: escorregamento espontâneo ou traumático de uma vértebra sobre a outra causando compressão ou tração das raízes nervosas adjacentes
• Espondiloartrose ou Artrose da coluna: é um processo degenerativo crônico das articulações na coluna, geralmente acompanhada pela degeneração do disco intervertebral e alterações ósseas que estreitam os espaços de saída das raízes nervosas.
• Estenose do canal vertebral: Nesta patologia ocorre um estreitamento do canal vertebral geralmente causado por alterações degenerativas da coluna.
• Este estreitamento pode causar o comprometimento das raízes nervosas, da medula e das estruturas vasculares da medula podendo causar dor, alterações da sensibilidade e da força motora nos membros afetados.

Doenças da Coluna Vertebral – Sintomas e Diagnóstico

Além das hérnias de Disco outras doenças podem acometer a coluna vertebral podendo causar a compressão das raízes nervosas.

Entre algumas patologias comuns da coluna estão:

• Espondlilolistese: escorregamento espontâneo ou traumático de uma vértebra sobre a outra causando compressão ou tração das raízes nervosas adjacentes
• Espondiloartrose ou Artrose da coluna: é um processo degenerativo crônico das articulações na coluna, geralmente acompanhada pela degeneração do disco intervertebral e alterações ósseas que estreitam os espaços de saída das raízes nervosas.
• Estenose do canal vertebral: Nesta patologia ocorre um estreitamento do canal vertebral geralmente causado por alterações degenerativas da coluna. Este estreitamento pode causar o comprometimento das raízes nervosas, da medula e das estruturas vasculares da medula podendo causar dor, alterações da sensibilidade e da força motora nos membros afetados.

Importância da Eletroneuromiografia na avaliação das Hérnias de Disco e Outras Doenças da Coluna Vertebral

Apesar do desenvolvimento dos exames de imagem como a Tomografia Computadorizada e a Ressonância Nuclear Magnética, a eletroneuromiografia continua tendo um importante papel na avaliação dos pacientes com doenças da coluna vertebral.

É o exame mais indicado para avaliar o comprometimento radicular ou seja, é o exame que informa ao médico se a lesão que o paciente apresenta na coluna (hérnia de disco, espondiloartrose, listese) está ou não causando lesão direta sobre a raiz nervosa.

Além disso, o exame auxilia na exclusão de diagnósticos diferenciais, no mapeamento das raízes acometidas, na avaliação da gravidade do comprometimento motor e na identificação ou exclusão de patologias associadas que, se não tratadas, podem interferir no resultado do tratamento, seja clínico ou cirúrgico (por ex., polineuropatias, mononeuropatias focais, etc).

Algumas considerações devem ser levadas em conta na avaliação eletroneuromiográfica das radiculopatias:

• Primeiramente, o exame dever ser realizado pelo menos após 3 semanas do início dos sintomas. Como citado acima, este é o tempo necessário para que comecem a aparecer os primeiros sinais de desnervação muscular.
• O comprometimento radicular sensitivo não é acessível à eletroneuromiografia. Isto ocorre porque a lesão nestes casos é pré-ganglionar (entre o gânglio da raiz dorsal e a medula espinhal). Apesar de afetar a transmissão do impulso para as vias centrais a lesão não atinge os corpos neuronais presentes no gânglio da raiz dorsal sensitiva e portanto, não causa degeneração das fibras nervosas sensitivas distais detectável ao método.
• Devido às características complexas da coluna vertebral, o nível da hérnia de disco evidenciado à neurimagem nem sempre corresponde diretamente com a raiz identificada na eletromiografia. Por exemplo, uma única hérnia de disco de acordo com sua localização e direção pode comprometer diversas raízes nervosas.

Desta forma uma radiculopatia L5 pode ser secundária à uma herniação central entre os discos vertebrais L2-L3 ou L3-L4 com compressão da raiz na região da cauda eqüina, ou uma herniação lateral entre L4-L5 ou L5-S1 (com migração ascendente) ou ainda pode ser secundária a uma estenose foraminal de L5. Para conduta cirúrgica, é sempre recomendável a correlação com a avaliação de imagem.